复杂高危病变患者该如何进行PCI治疗, [复制链接]

CHIP是指复杂、高危、有治疗指征的患者，这类患者该如何进行经皮冠脉介入（PCI）治疗？在前段时间召开的第十六届东方心脏病学会议（OCC）上，来自医院的张奇教授进行了讲解。现摘录部分要点，以飨读者。

CHIP的影响因素

JACCCardiovascInterv发表的文章给出了CHIP的影响因素：

1.患者因素

年龄≥80岁；

女性；

既往卒中；

既往心梗；

外周血管疾病；

左室射血分数（LVEF）30%；

慢性肾病。

2.操作因素

旋磨；

左主干PCI；

三支血管PCI；

双动脉通路；

左室机械循环支持；

总病变长度60mm。

研究显示，与CHIP评分为0分（0.6%）相比，伴任何CHIP因素患者的院内总体主要不良心脑血管事件（MACCE）增加（1.2%）。

与操作相关的CHIP评分≥4分时，累积MACCE发生率为3.2%；≥5分时，累积MACCE发生率为4.4%。

CHIP治疗现状

1.针对不同病变，PCI似乎无所不能！

2.针对不同患者，PCI围术期有各种辅助器械

心肺功能不全患者可应用血流动力学辅助装置，如IABP、ECMO。

肾功能不全患者可进行水化疗法、超滤CRRT。

血运重建高危因素

通常因CABG高危而拒绝手术的患者也是PCI高危患者。患者的高危因素如下：

老年（≥80岁）

冠脉病变更为严重（左主干或多支病变），左心室功能不全，合并瓣膜疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、外周动脉疾病等；

CABG术后神经系统并发症、肾功能衰竭、呼吸衰竭及胃肠道并发症发生率增高；

CABG术后住院天数增加，且出院回家比例减少（医院治疗）。

女性

围术期死亡和致残率增高；

年龄大、发病情况严重、合并症更多、体表面积小、冠脉直径小、出血率高。

糖尿病

与非糖尿病患者相比，糖尿病（特别是1型糖尿病）患者围术期死亡率、致残率及远期预后更差。

慢性阻塞性肺病/呼吸功能不全

COPD是STS积分中死亡、术后呼吸机使用延长及肾功能衰竭的独立预测因素；

再入院率在CABG/COPD患者中显著增高。

终末期肾病/透析患者

CKD患者围术期死亡和致残率增高（GFR60ml/min/1.73m）。

合并瓣膜疾病

既往心脏手术

既往卒中

外周动脉疾病

左心室功能不全患者外科手术指征

CABG：Ⅱa（LVEF35%-50%）；

CABG：Ⅱb（LVEF35%）。

左室辅助装置应用

合并严重左心功能不全的CHIP患者该如何进行介入治疗？

左心功能不全患者介入治疗要点1

评估安全性：

治疗血管选择；

治疗策略制定；

治疗过程造影剂控制。

评估有效性：

LAD；

血管供应心肌区域（大小）；

是否有既往心梗、梗死相关动脉；

操作难易程度。

选取对操作最为有益的路径（桡动脉vs股动脉）。

选取术者最为熟悉的器械（指引导管、微导管、导丝等）。

找一位熟练的助手。

左心功能不全患者介入治疗要点2

对LVEF30%和/或有心功能不全临床症状、心源性休克的患者，建议使用机械辅助装置；

左心室功能不全合并复杂冠状动脉病变患者，血液动力学机械辅助尤为重要。

CHIP合并左心室功能不全患者，应在机械循环辅助保护下进行PCI治疗，尤其是对于左主干病变合并LVEF降低及其他高危因素的患者。

注意操作导致的“隐性”缺血（术中尽量少的使用造影剂，尽快操作）；

导管导致的主动脉/冠脉开口血流受累（LM病变及使用大外径导管时）；

微导管、扩张的球囊、支架等阻断冠脉血流；

不加控制的使用造影剂：造影剂并非血液，无血红蛋白及输氧功能，是心肌功能“抑制剂”；

造影剂过分使用（长时间、高频率注射）容易诱发血流动力学障碍及心力衰竭，特别是对于高危、复杂病变患者；

对于有心功能不全等高危因素的患者，在介入治疗中更需严格控制造影剂使用。

既往行CABG的CHIP患者

1.既往CABG患者及冠脉病变特征

患者特点：

高龄；

多合并糖尿病；

多有多支血管病变；

多伴左心室功能不全。

临床表现：

ACS；

急性左心功能不全；

肺部感染；

肾功能不全。

冠脉病变特点：

更复杂（CTO、多支血管病变、钙化、弥漫性病变更多见）；

病变解剖、血管走形更难预测，局部变异多见（与外科手术操作、术后胸腔疤痕愈合等因素相关）。

2.既往CABG患者的治疗选择

药物：基础治疗，效果有限；

再次CABG：可行性有限，少部分患者适合（血管取材、初次手术后胸腔疤痕），与中心经验密切相关；

介入治疗（PCI）：默认的治疗选择，操作风险更高，但也意味着患者获益更大。

3.既往CABG患者造影操作要点

自身冠脉造影：闭塞血管、竞争血流、侧支血管（评估桥血管通畅的可能、自身闭塞血管开通可行性）；

桥血管造影：根据外科手术记录、造影前冠脉CTA检查判断桥血管数目；

若自身冠脉闭塞、且远端区域没有侧支（同侧或对侧）血管供血，需要考虑桥血管供血；

考虑患者基线心肾功能，避免过多的体位及造影剂使用。

4.既往CABG患者冠脉侧支血管的特点

侧支血管丰富，心外膜侧支常见；

患者多合并左心室功能不全、多支血管病变；

心包粘连，局限性穿孔和心包填塞；

自身血管行径变异（受搭桥术后血管牵拉、粘连影响）；

间隔支侧支血管需要经过桥血管进入（LIMAorSVG）；

静脉桥血管（SVG）吻合口血管角度大，侧支利用难度高。

5.SVGPCI共识及推荐

大隐静脉移植物粥样硬化斑块脆弱，存在内源性不稳定。介入治疗风险高（死亡和致残）；

脑保护装置（EPD）可降低围手术期脑卒中的发生率，若解剖合适，推荐在SVG干预时使用；

建议使用药物洗脱支架（DES）；

熟悉各种血管扩张药物（介入过程中无复流的防治）；

术后长期应用氯吡格雷（DAPT）；

减少介入过程中损伤：直接置入支架、避免支架选择过大、避免后扩张。

6.既往CABG患者PCI治疗策略

熟悉当代CTO治疗技术：正向、逆向、ADR，三者结合及转换；

熟悉其他各种PCI治疗技术：旋磨、临时增加支撑力方法（GZ、双导丝、球囊锚定、支架锚定等）；

熟悉治疗器械：导丝、球囊、ADR器械、IVUS；

预判各种并发症发生的可能性，掌握处理方法（无复流、穿孔等）；

掌控风险：分期手术、最小化造影剂使用、