胸中有术丨ldquo这一回碰到真的了 [复制链接]

临床工作中，搜集临床资料进而作出精确的诊断是非常关键的环节。诊断疾病的手段有很多种，比如说，常用的有病理学、影像学、实验室检查等。其中，病理学是一重要的手段。对胸外科医师来说，胸部CT也是一个常用的诊断手段。有时，单凭此影像学手段即可作出较为确切的诊断，但有时也会出现较大的偏差。

基本情况

患者，女，37岁，发现肺部阴影并反复咳嗽、咳痰10年，加重1周入院。入院查体、既往史、个人史、家族史均无特殊。胸部CT发现，右上肺叶内见一巨大薄壁囊状气液平，轴位大小约.6×.7mm，临近肺组织呈条片状并局部支气管受压。肿瘤标志物：正常。术前诊断：右上肺气液囊肿并感染。后在全麻VATS下行右肺上叶切除术，术中探查见：右侧胸膜腔广泛粘连，充分游离粘连，行右上肺叶切除过程中发现，4R、7、10R、11R、12R组均可见黑色肿大淋巴结，质地软，血运丰富。常规处理右上肺静脉、各动脉分支及右上叶支气管并以3-0可吸收缝线加固支气管残端，结束手术，术后恢复顺利。

ＣＴ

讨论

支气管源性肺囊肿是一种先天性肺内畸形，其发生率约为0.16%，可发生于任何肺叶，主要症状是反复感染、咳血，极易误诊。典型的支气管囊肿多呈光滑的球状含气囊腔、含液囊腔、气液囊腔或多发环状囊腔，囊壁薄而均匀，界限较清楚，诊断多无困难。该患者影像学特征十分典型，故结合其临床资料做出术前诊断并不困难：右上肺气液囊肿并感染，后在腔镜下行右肺上叶切除术，但术后病理提示：右肺上叶囊肿性病变，囊壁肺组织可见少量异型性细胞，考虑腺癌。

肺囊肿本身是一良性病变，文献资料显示，长期、反复感染的肺囊肿极有可能发生恶性变。临床工作中，这一情况相对较少见，但这种可能性还是存在的，应当高度警惕。作为术者，反思这一患者的诊治过程，存在如下不足：1.在作诊断的过程中，根据典型的影像学特征先入为主仅做出了良性病变的诊断，未考虑到良性病变发生恶性变的可能。2.由于未考虑到发生恶性变的可能，故术中仅做了右肺上叶切除术，未行系统性纵隔淋巴结清扫或系统性纵隔淋巴结采样。

选择

还有一个问题尚未得到解决，该肺癌患者术后是否需要辅助治疗？目前，虽然患者确诊肺癌，但TNM分期无法确切界定，故无法按现有指南推荐进行后续处理。根据术中探查情况，4R、7、10R、11R、12R组均可见黑色肿大淋巴结，质地软，血运丰富。另外，病理学也提示囊壁肺组织可见少量异型性细胞，考虑腺癌。上述依据均提示，纵隔淋巴结反应性增生可能性大，转移可能性较小，但这只是一种经验性的推测，循证医学证据极低。接下来，患者可能面临下面三种选择：1.术后不做任何处理，仅严密随访；2.行pet-ct检查，视其结果决定下一步处理方案；检测肺癌驱动基因的突变情况，再决定辅助治疗手段。3.直接按肺腺癌术后行4次常规辅助治疗。术者更倾向于第二种选择。

专家简介

薛明强

薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。

专业：

1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。

2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。

3.纵隔疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵隔肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。

4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸

5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。

任职：

中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员

中国抗癌协会会员

河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员

河南省抗癌协会常务委员

河南省结核病学会青年委员

河南省肺癌专业委员会委员

河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员

河南省食管癌专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员

图文：薛明强

编辑：穆倩倩

校对：徐紫渝

审核：杨蕊