温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。——叶天士《温热论》新冠疫情还在肆虐中，但这两天传来不少中医治愈患者的好消息，再一次说明传统医学重要价值。上一期写了《古代传染病学先驱吴又可和他的「温疫论」》，今天介绍吴又可的老乡，又一位治温病的大医家，叶桂叶天士。1叶桂，字天士，苏州吴县人，有清一代大医家，“切脉望色，如见五藏”，广负盛名，“大江南北，言医者辙以桂为宗，百余年来，私淑者众”，被称为“仲景、元化一流人也”。他自己也说：“病有见证，有变证，必胸有成竹，乃可施之以方。”当时的礼部尚书、文学家、学者沈德潜曾为他立传说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，远至邻省外服，无不知有叶桂先生，由其实至而名归也。”叶天士医术高明，声望颇隆，却也为此所累，一生忙于诊病、出行，活了80岁，竟无暇著书立说，“记”在他名下的《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》，都非其亲自所写，而是由他的学生、门人和后人搜集整理而成。既是遗憾，也是幸运。2叶天士医学上最大的贡献之一，就是在吴又可《瘟疫论》基础上进一步阐明温病的病因、感染途径和传变规律，明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了旧有“伏寒化温”的传统认识，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。叶天士所主张的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”论点，直接指出温病的主因，即外邪；入侵途径为“上受”，即指温邪从口鼻而入；首犯部位为肺等理念，成为认识外感温病的总纲。他还根据施治经验开创性地将温病病变的发展，分为卫、气、营、血四个阶段。卫，是指阳气的一部分，生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脉外，其性彪悍，具有保卫肌表，抗御外邢的作用为特点，所以叫做卫气。气，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。营，乃水谷化生的精微之物，因其富有营养，在脉中营运不休，故称之为营。“营气者泌其津液，注之以脉，化以为血”，意即营是血的基础和前身。“卫之后，方言气；营之后，方言血”，是卫气营血的传变规律。从部位、活动范围、及生成过程来看，卫气营血有浅深先后的区别，引用到辩证上是卫—气—营—血，标志着病位由表入里，病情由轻到重的演变过程，是叶天士主张的温病辩证纲领。叶天士关于温病的分证治法，也以此为基础。提出“在卫，汗之可也”“在表初用辛凉轻剂”（这里的汗之，为辛凉透解之意，并非使之出汗的意思。另一位温病大医吴鞠通曾说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”叶天士也在《幼科要略》中说：“夫风温、春温忌汗”）“到气才可清气”，清气是指清气泄热法；“才可”强调清气法使用的时机，而“清气”不仅是指清气法，还包括攻下法、化湿法、和解法。“入营犹可透热转气”，“犹可”指出了营分阶段的仍适用邪热外透。“入血症恐耗血动血，直须凉血散血”。这里的“耗血”是指耗伤营阴和血液，可导致血液粘稠，运行障碍。“动血”是指血热迫血妄行，而产生的出血和瘀血。3盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。叶天士认为，传统的伤寒传变是伤寒初起——寒邪留恋在表——卫阳被抑——表寒证——传变慢——里热症而温病的传变则是温病初起——素体内热偏盛——两阳相遇——表热证——无化热过程——里热症。清朝另一位大医家章虚谷曾对此解释：“伤寒在少阳,必恶寒甚。其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，适可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂；若温邪为旧，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。如初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。”另外，叶天士还发展了察舌、验齿、辨斑疹、辨白疹等方法，用以诊断及预判温病的病情，都很有独到之处。叶天士临终前曾给儿子们留下遗言：“医可为而不可为，必天资敏悟，读万卷书，而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”足以反映叶氏对医者能力、责任、道德各方面的要求和态度。
