心包囊肿

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千呼万唤,心电图下篇来啦hellip [复制链接]

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北京医院皮肤病治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171978.html

作者:医考君,来源:医考之声

前段时间医考君发布了

心电图(上)、心电图(中)

还没有看过的朋友点击上方文字进入

今天我们开始讲心电图(下)

这篇文章有点难产,因为机制有点复杂

老铁们尽量看懂机制吧

看不懂就记忆特点就行

我们知道

心室除极方向是心内膜→心外膜

根据一般的理解先除极的应该先复极

但是但是心肌偏偏是个奇葩

因心外膜有脂肪组织包围,温度较高

温度高复极快,所以心外膜先完成复极

心室复极方向是:心外膜→心内膜

T波和ST段反映心室复极

当心肌的某一部分发生缺血时

将影响心室复极的正常进行

从而产生ST-T的改变

包括缺血型改变、损伤型改变、坏死型改变

缺血型改变看T波

(高耸或倒置)

损伤型改变看ST段

(ST段抬高或压低)

坏死型改变看Q波

(异常Q波)

典型急性心肌梗死

(三世同堂,以上三者存在)

(正常心电图波形)

缺血型心电图改变

心内膜下心肌缺血

特点:

T波高耸

心电图:

推理:

T波的形成就是

心外膜和心内膜两股电流的较量过程

两股电流相互牵制、抗衡

就好像下图肌肉男和胖纸

如果内膜下心肌发生了缺血

这样就导致其复极缓慢,电流小

内膜就不能抗衡外膜产生的电流

于是乎向量就向着心外膜一侧

向量方向对这导联T波就会增高

(向量面对心电导联出现正向波)

于是乎出现高耸的T波

看图

心外膜下心肌层缺血

(包括透壁性心肌缺血)

特点:

T波倒置

心电图:

推理:

心外膜下心肌缺血

(包括透壁性心肌缺血)

本来应该先复极完成的外膜下心肌

因为缺血缺氧变得迟钝

心内膜下心肌都快复极完了,外膜还没有复极完

这时候复极方向成了心内膜→心外膜(反了)

心肌复极的顺序反了

T波反应心室复极,那T波也反了

这不就T波倒置了

看图

冠心病患者若出现两侧对称且尖深的T波

我们称他为“冠状T波”

就是长这样,看图

好了,如果心肌缺血进一步加重

那就会发生心肌损伤

损伤型心肌改变

特点:

ST段抬高或压低

随着缺血时间延长,缺血程度进一步加重

就会出现损伤型改变

心电图出现ST段偏移

正常情况下ST段常与基线重合

心内膜下心肌缺血

ST段表现为下移≥0.05mV

心外膜下心肌缺血

ST段表现为抬高≥0.1~0.3mV

ST段压低

心内膜下心肌损伤

心电图

推理:

T波是心室的快速复极

ST段则是心室的缓慢复极

正常的ST段可略有压低

但不能超过0.05mV

压低的机制不是很清楚

目前认为与损伤电流有关

当心内膜下心肌损伤的时候

损伤区就会产生一种损伤电流

这时候心电向量就会向着电流强方向

心电向着心内膜方向,背对着心电图导联

所以记录了一个负向的ST段

心内膜下心肌损伤表现为ST段压低

看图

ST段抬高

心外膜或透壁心肌损伤

心电图:

推理:

这个抬高的机制目前还不完全清楚

通常认为与损伤电流有关

上面说到了正常心室肌

因为心外膜复极快

所以复极方向是心外膜→心内膜

如果这时候心外膜缺血损伤了

(包括透壁心肌损伤)

损伤区形成了损伤电流

所以心电的向量就向着心外膜方向

这个向量正对着心电图导联电极

所以记录一个正向的ST段

所以ST段就抬高咯

看图

好了,如果心肌损伤进一步加重

会怎样

当然是心肌坏死咯

心肌梗死心电图

急性心梗需要结合心电图动态改变

患者临床表现、心肌酶和肌钙蛋白

来综合考虑

典型急性心梗心电图特点

三世同堂

“缺血性”改变:T波高耸/倒置

“损伤性”改变:ST段弓背向上抬高

“坏死性”改变:异常Q波(宽而深)

如上述3种改变同时存在

心肌梗死诊断基本确立

看图

心电图:

诶,医考君,那你文章前半部分说到

内膜心肌缺血可以表现为T波高耸

这里为什么只有倒置呢

因为内膜下心肌缺血持续时间非常短

很快将发展成为透壁心梗

心内膜下心肌损伤导致的ST段压低也是同理

我们知道

从心肌开始缺血到心肌坏死

并不是一瞬间造成的

它是一个逐渐的发展过程

所以我们根据心梗的心电图特点

将其分为四期

超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期

超急性期:数分钟至数小时

急性期:数小时至数天,一般不超过2周

亚急性期:数周至数月

陈旧期:3~6月后

1、超急性期

(数分钟至数小时)

特点:

高耸的T波→ST弓背抬高

心电图:

在几分钟内首先是心肌缺血

所以最先表现为缺血型改变——高耸的T波

这是心肌梗死最早的ECG表现

如果这时候心肌供血情况得不到改善

就会发生损伤性的改变——ST段抬高

因为此时心肌没有出现大量的坏死

所以没有出现异常Q波

这时候趁心肌还没有大量坏死

这是得想办法尽开通血管

等坏死了,开通血管就没有意义了

2、急性期

数小时—数天,持续数周

(一般不超过两周)

特点

这也是一个逐渐演变的过程

可出现上面讲的典型心梗三世同堂表现

ST段弓背抬高→ST段逐渐下降

T波倒置→T波倒置逐渐加深

可出现异常的Q波

心电图

推理

几个小时/数日之后到数周

心肌开始出现了坏死

坏死的心肌细胞丧失了电活动

于是乎可以出现坏死型心电图改变

出现宽而深的:异常Q波

(时限0.03秒,振幅≥1/4R波)

也并非每个急性期心梗病人都有异常Q波

要坏死达到一定的量级才行,一般来说

梗死直径20-30mm或厚度5mm

才可出现病理性Q波

此外与梗死位置有关

大的冠脉已经闭塞

梗死区周围的心肌先天侧枝循环

只能提供非常有限的血液供应

梗死后新的侧枝循环尚未完全建立

所以心肌缺血持续存在,于是乎

T波倒置逐渐加深

ST段弓背抬高然后逐渐下降

这个怎么解释呢?

医考君查了很久的资料没查到

个人认为可能的机制是

因为开始的时候有损伤的心肌存在

所以ST表现为弓背向上抬高

但是随着时间的推移

缺血损伤的心肌要么死了

要么因为侧枝循环或自溶栓等机制

恢复了血液供应以后就活了

半死不活的损伤状态不会持续太长时间

近期(亚急性期)

数周至数月

特点:

ST段回落至等电位线

倒置的T波逐渐变浅

坏死性Q波持续存在

心电图:

推理:

ST段回落至等电位线

ST段抬高是心肌损伤的表现

医考君在上面已经分析了

这个损伤不会长期存在

该死的死了,该活的活了

倒置的T波逐渐变浅

T波导致是心肌缺血的表现

随着治疗或者侧枝循环的逐渐建立

缺血的心肌细胞供血得到了改善

所以缺血逐渐减轻,T波也会逐渐回落

坏死性Q波持续存在

坏死性Q的形成是因为这一块没有电活动了

就相当于一个空洞

坏死了,也不可能复活了

这个可能会存在很长时间,甚至终身

但也可能随着坏死去周围心肌代偿肥厚

于是乎产生了更多电活动

来填补这个梗死区的洞

这时候Q波可以减小甚至消失

陈旧期(愈合期)

梗死3~6月后

特点:

T波、ST段回复正常(或持续低平)

但是,病理性Q波持续存在

心电图:

推理:

这时候心肌缺血没了,损伤也没了

缺血导致的T波改变,以及

心肌损伤导致的ST段改变

这些跟他一起搞事的的小姨子

统统统统统统都跑了……

只留着黄鹤(病Q)孤家寡人

下面来讲讲

心梗的定位

医考君个人是根据心电图导联位置

结合心脏的解剖位置来记忆的

哪个导联出现了急性心梗的波形变化

就是相应的壁发生了心梗

看图理解

如果暂时不能理解的朋友,那就背下面的口诀吧

(口诀结合上图记忆效果更好哦)

歌诀说明:

1、胸前导联V1、V2、V3……用1、2、3……代替

2、见L为侧

Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;

3、见F为下

Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”;

记忆歌诀

前间 局前

前侧 广前1-5

下间 下侧

见L为侧
  见F为下

正后有78 高侧L8

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