这是一个64岁老年男性，两个月前出现言语不利，左侧肢体无力，诊断为脑梗塞，在外院住院，给予抗栓、对症治疗。经过治疗脑梗的症状稳定了，但是逐渐出现喘憋、发热、贫血等症状。医院。患者在发生脑梗之前没有任何病史，不吸烟少量喝酒。
患者的症状比较多，需要先做各项检查，找到产生症状的原因，在综合分析总的病因。首先要查喘憋的原因，因为这个症状最重，引起喘憋最常见的就是心肺病变。症状和查体：患者活动后喘憋加重，心率偏快，肺部少许湿罗音、下肢轻度水肿。还是像是心衰的表现，因此查了心脏彩超、BNP、心电图，心电图没有除了心率快没有特异性表现，BNP明显升高提示心衰，彩超显示射血分数（EF值）43%（正常人＞60），也提示心衰。而且还发现了这个人主动脉瓣膜有病变，狭窄和关闭不全都有。
为了排除肺栓塞做了胸部增强ct，提示左肺上叶动脉栓塞不除外，属于小面积栓塞，查了下肢彩超有浅静脉血栓。而且ct报了胸腔积液、心包积液，这几个问题都能引起呼吸困难、憋气等症状。这些倒是可以在预料之中，问题不大。但是脾脏也有一个缺血病灶，就比较意外，很可能是脾栓塞梗死。见下图。
胸部增强ct
接着又做了一个腹部增强c，不但有脾梗死，还有右肾梗死。
腹部增强ct
发热的话查了白细胞，C反应蛋白、pct都有升高，考虑存在感染，但是感染部位不是很清楚，先给予抗生素抗炎治疗。贫血做了检查便潜血阴性排除了消化道出血，化验铁、叶酸、维生素B12正常排除了造血原料缺乏，考虑慢性病引起的贫血。
经过检查发现患者存在很多问题：心衰、心脏瓣膜病、心包积液、胸腔积液、贫血、肺栓塞、下肢浅静脉血栓、脑梗塞、脾梗死、肾梗死等等。下面我们要怎么考虑，是一个疾病引起的所有问题，还是很多疾病发生在一个人身上，临床上有一句话叫作“一元论”，就是同时发生在一个人身上的问题，尽量用一种病解释。
具体到这个患者身上最突出的特点就是多发的身体器官栓塞、梗死，包括肺、脾、肾、脑，尤其是脾肾脑栓塞，一般是来源于左心栓子，这个患者有主动脉瓣膜病变，容易发生感染性心内膜炎，是可以引起多发器官栓塞、发热、贫血、心衰等一系列病变，看起来很符合，但是超声没看到主动脉瓣栓子。第二就是肿瘤性疾病，血液高凝状态容易出现多发栓塞。第三种就是自身免疫病高凝、血管内皮病变，也容易栓塞。给予这几个考虑，大家想想应该做哪些检查？
既然想到这几个方向，安排相关的检查，首先间隔两小时连续三次血培养，经食道心脏彩超（对心脏栓子看得更清晰），petct排除肿瘤，自身免疫抗体检查除外自身免疫病。因为患者喘憋比较明显，经食道彩超没有成功，又复查了一次体表心脏彩超还是没发现新的问题。petct没有特殊发现，自身免疫抗体阴性排除肿瘤和免疫病。第三天血培养结果出来考虑粪肠球菌，这样的话还是要考虑感染性心内膜炎，因此专门请了做心脏彩超最好的郭主任再给看一次，所以说水平还是有高低，这次就发现了瓣膜赘生物。
感染性心内膜炎（IE）的诊断，根据改良的duke临床诊断标准，分为2个主要证据，5个次要证据。主要证据：1、血培养阳性，两次独立血培养检测出感染性心内膜炎典型致病微生物一致：绿色链球菌、牛链球菌、HACE族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的获得性肠球菌。持续血培养阳性时检测出感染性心内膜炎致病微生物；间隔12小时以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1小时，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养为阳性。单次血培养伯纳特立克次体阳性或IgG抗体滴度1：8。2、心内膜感染证据，赘生物、脓肿、假性动脉瘤、心脏窦道、瓣膜穿孔或动脉瘤、新出现的人工瓣膜瓣周漏。次要依据：1、易患因素，心脏本身存在易患因素，比如瓣膜病，或静脉药物成瘾者；2、发热，体温38℃；3、血管表现，主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血以及Janeway损害。4、免疫学表现，包括肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑以及类风湿因子阳性。5、致病微生物感染证据不符合主要标准的血培养阳性，或缺乏IE病原体感染的血清学证据。当患者符合2条主要标准，或符合1条主要标准和3条次要标准，或符合5条次要标准，可进行明确诊断。当患者符合1条主要标准和1条次要标准，或符合3条次要标准，可以疑诊。该患者显然可以确诊。
感染性心内膜炎的治疗周期一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周，甚至更长。而且在治疗过程中很容易发生心脏并发症。所以有一部分需要手术治疗，包括感染病灶切除，瓣膜修补，取出栓子，人工瓣膜替换术，完全房室传导阻滞者安置心脏起搏器等。对感染难以通过药物控制；顽固性心衰；瓣膜口为赘生物阻塞引起休克者；感染扩散导致瓣膜破裂、主动脉窦瘤形成、心肌脓肿等；预防血栓栓塞事件；瓣膜赘生物比较大等可选择手术治疗。
回顾这个病例，其实症状还是挺典型的，比较容易想到感染性心内膜炎，但是在发病初期，发生脑梗的时候却不容易考虑到，说明疾病初期有时候并不好诊断，另外就是有时候即使考虑到了，限于各种条件不一定能确诊。虽然我们现在离不开各种仪器，但是要想让仪器服务好临床，而不是成为仪器的傀儡，需要过硬的临床知识。
