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文末附难治性高血压病因总结
临床上遇到难治性高血压患者，往往比较棘手，其鉴别诊断很多，应如何考虑？近期，《英国医学杂志》（BMJ）的子刊《英国医学杂志：病例报道》（BMJCaseReports）发表一例难治性高血压的病例，病因实属罕见！
病例情况
一位老年妇女因血压持续升高就诊于心血管内科，既往高血压病10余年，伴有持续失眠症状。尽管使用了三联降压药物，血压一直没有得到有效控制，诊断为难治性高血压病。有高血压家族史。
查体：血压/mmHg，心率次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度98%，身高cm，体重59kg，体重指数（BMI）为22kg/m2，甲状旁腺触诊可触及一质硬结节，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
实验室检查示促甲状腺激素（TSH）、T3、T4均在正常范围。校正钙水平升高（2.98mmol/L），离子钙升高（1.44mmol/L），甲状旁腺激素水平升高（17.1pmol/L）。尿钙排泄量为16mmol/24h（2.5-7.5mmol/24h）。醛固酮、肾素、醛固酮/肾素比值、血清甲肾上腺素均在正常范围内。血常规、电解质、肾功、肝功能、铁检查和血清尿酸均正常。肾脏超声和肾动脉多普勒超声未见明显异常。
结合患者症状、查体可触及的甲状旁腺结节，初步考虑原发性甲状旁腺功能亢进症可能。进一步行甲状腺超声检查显示甲状旁腺可见结节，行单光子发射计算机断层扫描（SPECT）进行双同位素甲状旁腺扫描，发现右下甲状旁腺摄取增加，高度提示甲状旁腺腺瘤。
图1SPECT图示
建议患者行甲状旁腺切除术，术中切除右下甲状旁腺（15mm10mm10mm）。组织病理标本证实为甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺切除术后，患者失眠症状很快缓解。
术后不久，血清钙和甲状旁腺激素水平恢复正常，术后第1天血钙为2.20mmol/L（2.10-2.60mmol/L），甲状旁腺素为2.20pmol/L（2.0-8.5pmol/L）。术后复查血压降为/mmHg。
口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻滞剂双联降压治疗，术后4天血压为/96mmHg，术后6周的随访期间中，血压波动于/60mmHg，降压药物改为钙通道阻滞剂单一降压治疗，术后5个月随访期间，血压为/72mmHg，停用钙通道阻滞剂4周后，她的血压控制于/80mmHg，定期随访。
讨论
难治性高血压（resistanthypertension，RH），是一种疾病管理的定义，即对于高血压患者，在改善生活方式的基础上，合理使用≥3种降压药物（包括利尿药）治疗1月，血压控制仍然不达标（≥/90mmHg，糖尿病或肾脏疾病患者≥/80mmHg），或使用≥4种降压药物才能控制的高血压。
原发性甲状旁腺功能亢进症是一种罕见的高血压病因，估计在所有高血压患者中的患病率不到0.01%。然而，据估计，56%-80%的原发性甲状旁腺功能亢进症患者患有高血压，并表现出与高血压相关的靶器官损害。
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌，导致甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）过多分泌而引起的疾病。临床上85％病例是由甲状旁腺腺瘤引起。甲状旁腺腺瘤绝大多数为单个腺瘤，常位于甲状旁腺的下极，约6％～10％位于胸腺、心包或食管后等，远离的甲状旁腺称为异位甲状旁腺腺瘤。
PTH患者临床表现以骨损害、骨痛、泌尿系统结石多见，常伴随非特异体征和症状，包括高血压、精神障碍、睡眠障碍、抑郁、焦虑等。越来越多的研究发现原发性甲状旁腺功能亢进症和高血压之间存在关联性。
原发性甲状旁腺功能亢进引起高血压的可能机制为：（1）甲状旁腺素可以直接激活肾素－血管紧张素系统，直接影响肾素分泌；（2）升高的甲状旁腺素及血钙会对心肌细胞、血管内皮及平滑肌细胞具有结构及功能的影响。对于心肌细胞的影响会导致心率加快、心肌肥厚、心肌细胞对能量利用的效率降低；对于血管内皮及血管平滑肌细胞的影响会导致血管壁内膜增厚、僵硬、舒张功能异常，这些血管结构及功能的改变可能与原发性甲旁亢患者的血压升高有关。
甲状旁腺肿物切除术后平均收缩压和舒张压往往会下降。根据美国内分泌外科医生协会的原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南，建议手术的适应症包括：甲状旁腺功能亢进症状、年龄50岁、校正钙高于正常值上限（0.25mmol/L）和肾脏受累的客观证据（24小时尿钙10mmol/24h）。
小结
总之，高血压患者不能忽视合并原发性甲状旁腺功能亢进症的可能，对于血清钙浓度反复＞2.8mmol/L的更应该高度重视，另外在寻找甲状旁腺瘤时要注意到异位甲状旁腺瘤的存在。
PS.引起难治性高血压的原因很多，常见的有：
一、假性难治性高血压
1.不良生活方式，包括吸烟、饮酒、钠盐摄入过多、睡眠不足。
2.降压药物使用不当，包括配伍不当[譬如钙通道阻滞剂（CCB）与CCB合用]、服药时间不当（譬如长效ACEI和CCB都是早上服用，或者某些需要服用两次的CCB、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、ACEI仅服用1次、未按时按量服用降压药。
3.合并使用非甾体抗炎药、拟交感神经药物、促红细胞生成素、糖皮质激素、兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼）、避孕药、免疫抑制剂（如环孢素A）、麻黄素、抗抑郁药（三环类）等药物。
二、合并严重动脉硬化、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的高血压。
三、由原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肾动脉狭窄等所导致的继发性高血压。
四、慢性肾衰竭患者高血压
慢性肾衰竭常因交感神经过度兴奋、体内NO含量降低、甲状旁腺功能亢进、血管紧张素活性增强等机制共同导致血压增高。
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